日医保〔2012〕10号关于减轻城镇基本医疗保险尿毒症患者门诊透析治疗个人负担的通知
日照市社会医疗保险事业处文件
日医保〔2012〕10号
关于减轻城镇基本医疗保险
尿毒症患者门诊透析治疗个人负担的通知
各区县医疗保险经办机构，各有关定点医院，各参保单位：
为进一步减轻尿毒症患者透析治疗费用负担，根据国家人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《山东省深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（鲁政办发〔2012〕32号）有关规定，结合我市城镇基本医疗保险基金承受能力，经各医疗保险经办机构与辖区内定点医院协商，决定进一步降低我市参加城镇基本医疗保险尿毒症患者门诊透析治疗个人负担，现将有关问题通知如下：
一、适用人员
我市参加城镇基本医疗保险尿毒症患者需透析治疗且持有尿毒症透析治疗特殊疾病门诊医疗证的人员。
二、降低收费标准
血液透析收费标准确定为三级医院380元/次、二级医院360元/次，血液滤过680元/次，其中包含透析治疗常规使用的透析器、透析管路、透析液等所有医用耗材和药品。血液透析、血液滤过以外其他血液净化项目的收费标准仍按有关规定执行。
三、降低个人负担
取消每次血液透析（或血液滤过）费用个人先负担比例。取消腹膜透析和透析液个人先负担比例，将腹膜透析液由乙类药品归到医用耗材。
在一个医疗年度内，符合门诊透析治疗发生的医疗费用，职工基本医疗保险至大额医疗救助统筹基金支付范围内个人自负费用超过2000元以上的补助60%；参保居民连续缴费二年以上的，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围内个人自负费用超过6000元以上的补助40%。
尿毒症患者患有其他特殊疾病病种和因并发症或其他疾病住院治疗发生的医疗费用，按原政策结算。
市外转诊转院及异地安置等异地就医的尿毒症患者发生的医疗费用，按原政策执行。
四、结算管理
（一）透析医疗材料实行限定使用范围
为保证透析质量，医疗保险经办机构对透析治疗主要医疗耗材经专家遴选，选定目前国内外质量最好透析器、透析管路、透析液（见附件），各定点医院要严格按限定范围使用，超出使用范围发生的透析治疗费用统筹基金不予支付。
（二）血液透析次数实行定量管理
血液透析次数（含血液滤过、血液灌流等各项血液净化治疗）每人每月不超过12次。因病情需要增加透析次数的，需由定点医院医疗专家填写治疗意见，报就医地医疗保险经办机构审批后可纳入报销范围。
（三）门诊透析治疗费用结算范围
符合基本医疗保险支付范围的尿毒症及其并发症的门诊检查检验、药品等费用，全部纳入尿毒症门诊透析治疗费用结算范围。
（四）定点医院结算标准调整
经谈判协商，日照市人民医院、日照市中医医院、东港区人民医院、莒县人民医院、莒县中医医院、五莲县人民医院、五莲县中医医院、华方中医医院同意执行本通知规定，其定点管理的城镇基本医疗保险尿毒症患者门诊透析治疗费用按本通知结算标准执行，应由统筹基金支付的医疗费用不计入定点医院的限额控制指标。
（五）尿毒症患者医疗待遇确认
尿毒症患者在以上定点医院定点的，填写《日照市城镇基本医疗保险定点透析治疗审核认定表》，报参保地医疗保险经办机构进行审核认定，办理相关准入手续，享受门诊透析治疗的相关待遇。
五、有关要求
降低尿毒症患者透析治疗费用个人负担，是医保双方共同推行的一项惠民利民的措施，各医疗保险经办机构、定点医院要高度重视，确保此项工作顺利开展。
（一）定点医院实行协议管理
各医疗保险经办机构要与辖区内定点医院签订透析治疗专项协议，将政策执行情况与年度考核、质量保证金兑付挂钩。
（二）严格执行费用标准
定点医院要严格执行透析治疗费用收费标准，不得多收、串换收费，严禁虚报透析次数套取费用，如发现违规行为，按照《社会保险法》和医疗保险有关规定进行处理。
（三）确保透析治疗效果
各定点医院的血液透析场所、工作人员配置、设备耗材的使用及维护，要符合卫生行政部门的相关规定，并严格按照卫生行政部门制定的操作规程，规范进行血液透析。任何定点医院不得重复使用一次性透析器，并对使用的透析器、透析管路、透析液与患者（或家属）签订知情同意书。
（四）加强医疗服务管理
各定点医院根据“因病施治”、“首诊负责制”的原则，为尿毒症患者提供优质的门诊透析服务，不得推诿患者。简化就医结算流程，将尿毒症患者每天血液净化治疗情况及时登记备案并联网上传，个人负担部分按月结算。各医疗保险经办机构要对血液透析患者定期跟踪随访，对结算运行中存在的问题进行汇总分析，适时提出处理意见。
本通知自2013年1月1日起执行。
二○一二年十二月四日
附件：
日照市血液透析耗材限定使用范围目录
备注：以上透析耗材将根据产品的优化或患者的需求进行变更
主题词： 减轻 尿毒症透析 个人负担 通知
日照市社会医疗保险事业处办公室 2012年12月4日印发