五莲县城乡居民门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障机制明白纸

一、保障对象

参加我市城乡居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有高血压、糖尿病(以下简称“两病”）且需要采取药物治疗的患者。

二、用药范围

对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按国家新版基本医疗保险药品目录所列品种和我省过渡保留品种、优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种。优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品。

三、保障机构

对“两病””患者门诊用药保障实行定点管理，定点医疗机构以区县二级综合医疗机构和实施基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一体化卫生室(社区卫生服务站)为依托。“两病”患者一个年度内可以选择一家医疗机构作为本人“两病”门诊定点医疗机构，签约后一个年度内不得变更，期满可续签或转签;定点医疗机构应将“两病”患者纳入签约服务管理，提供药物治疗服务。

四、保障标准

(一)起付线。自2021年7月1日起，“两病”门诊参保患者发生的“两病”药品费用不设起付线。

(二)报销比例，参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内降血压、降血糖药品费用由医保统筹基金支付，支付比例为60%。

(三)封顶线。高血压和糖尿病年度医保基金最高支付限额分别为300元、400元;同时患有“两病”的年度最高支付限额为600元。

五、政策衔接

为保持制度的连续性，确保待遇不降低，对已纳入居民门诊慢特病保障范围的“两病”患者的待遇继续执行现行政策，不得同时享受“两病”患者门诊用药保障待遇。未纳入居民门诊慢特病保障范围的“两病”患者，可按规定在签约的定点医疗机构享受“两病”门诊用药保障待遇，且发生的降血压、降血糖药品以外的合规费用可继续享受普通门诊统筹政策。住院期间不能享受“两病”门诊用药保障待遇。

六、服务管理

(一)资格准入。“两病”患者持诊断证明书，由本人申报，经定点医疗机构签约备案并留存诊断证明书后享受门诊用药保障待遇。待遇期限与城乡居民基本医疗保险待遇期限一致。

(二)规范服务。完善医保定点服务协议。将”两病”门诊用药保障服务纳入协议管理，引导医生合理检查、合理用药，严厉打击通过伪造医疗文书、虚构医疗服务等方式的欺诈骗保行为、完善“两病”门诊用药长期处方制度，对病情相对稳定的患者:根据医疗机构治疗方案及处方管理有关规定，一次处方带药量可适当延长12周，保障患者用药需求。定点医疗机构要加强门诊管理，在一次处方药量使用完毕之前不能重复开药，重复开药不予报销。

(三)结算流程。“两病”患者发生的符合规定的门诊医疗费用，由定点医疗机构按规定即时报销;定点医疗机构每月10日前。将上月发生的费用结算明细单及费用统计汇总表报送所属地医保经办机构审核后于每月25日前完成资金拨付。办理了异地居住备案手续的“两病”患者，持居住地定点医疗机构诊断证明书、门诊发票、费用清单到参保地医保经办机构报销。

七、门诊统筹保障标准

（1）按学制缴费并参加集体签约的在校学生，在签约定点医疗机构就医，600元以内部分，每次就医起付线10元，剩余部分报销60%；

（2）其他居民在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或所属一体化村卫生室签约后，一个年度内可在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和所属一体化村卫生室之间就诊及费用报销，签约后一个年度内不能变更，期满可续签或转签。无起付线，报销50%，每人每年最高报销260元（60岁及以上老年人、计生特殊家庭、贫困人口、残疾人居民等重点人群290元）；                                                                                                                                       

（3）在其他门诊统筹定点机构就医，需签约，签约后一个年度内不能变更，期满可续签或转签。600元以内部分，每次就医起付线10元，起付线不再计入年度最高支付限额，成年居民报销50%（每年实际报销300元）、未成年居民报销60%（每年实际报销360元）；

五莲县医疗保障局

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