“医保明白人”应知应会 服务手册

医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，要坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，健全严密有力的基金监管机制，协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障公共管理服务，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

——习近平在中央深改委第十一次会议上的讲话精神（2019年11月26日）

“医保明白人”内涵

“医保明白人”是山东省医疗保障局为贯彻落实山东省第十二次党代会关于“加强基层医保服务站点建设”有关要求，满足人民群众日益增长的医疗保障服务需求，提升全省基层医保经办服务能力和服务水平，专门培养的一批人民群众身边的医保“贴心人”，为群众提供高效便捷的医保服务。

   “医保明白人”在医保经办机构（包括基层站点）服务人员、两定机构医保从业人员、参保单位医保经办人员和社区网格员中遴选，由各市统一培训，掌握应知应会医保知识，为群众提供帮办代办、政策咨询、政策宣传等医保服务。

目   录

1.应知应会--异地就医类

1.1什么是异地就医联网结算...........................

1.2哪些异地就医费用可以联网结算.....................

1.3异地就医人员如何分类.............................

1.4如何办理异地就医备案.............................

1.5异地就医备案后如何变更...........................

1.6省内跨市“临时外出就医人员”是否已取消备案........

1.7若办理了“异地长期居住人员”备案，又需要返回参保地就医的如何办理.......................................

1.8异地就医自助备案方式的特点和优势有哪些...........

1.9参保人异地就医在哪些医院可以联网结算.............

1.10异地就医联网结算需要办理什么手续................

1.11异地就医联网结算享受哪些待遇....................

1.12异地就医人员应注意哪些事项......................

1.13无法联网结算的异地就医费用应如何报销............

2.应知应会--零星报销类

2.1哪些就医费用可以申请零星报销.....................

2.2哪些人的医疗费用可以纳入零星报销...............

2.3零星报销办理流程有哪些..........................

2.4意外伤害情形如何办理零星报销....................

2.5住院期间外院检查治疗或双通道购药如何办理零星报销.

2.6医保票据丢失如何办理报销.........................

3.应知应会--新增协议定点医药机构类

3.1新增协议定点医药机构受理流程有哪些...............

3.2新增统筹支付协议定点医疗机构的申请材料有哪些.....

3.3申请新增个人账户支付协议定点医疗机构及零售药店分别需要申报的材料有哪些...............................

4.应知应会--“双通道”类

4.1什么是“双通道”定点零售药店......................

4.2申请“双通道”定点零售药店的要求有哪些.............

4.3什么是“双通道”药品.............................. 

4.4哪些药品可以享受“双通道”待遇....................

4.5在哪里可以查询到“双通道”药店名单................

4.6医院、药店购买“双通道”药品的医保报销待遇是否一样...................................................

4.7双通道药店的地址、联系方式和药品目录查询方式...................................................

5.应知应会--参保登记类

5.1新参保人员如何办理城乡居民基本医疗保险参保登记...

5.2续保人员如何办理城乡居民基本医疗保险参保登记.....

5.3城乡居民基本医疗保险参保登记每年的集中缴费期是什么时间..............................................

6.应知应会--居民参保及新生儿参保待遇政策类

6.1居民参保待遇政策有哪些...........................

6.2新生儿参保待遇政策有哪些.........................

7.应知应会--医保关系转移接续类

7.1办理医保关系转移接续业务的情形及人员有哪些.......

7.2医保关系转移接续办理渠道有哪些...................

7.3医保关系转移接续办理流程是什么...................

7.4医保关系转移接续办理时限.........................

8.应知应会--医保待遇结算类

8.1参保人在本地定点医疗机构就医，如何办理医保报销....

8.2居民医保和职工医保住院报销待遇有什么区别.........

8.3什么是“起付线”“封顶线”........................

8.4医保药品目录中的“甲”“乙”类药品，有什么区别....

8.5医保报销对住院天数是否有限制.....................

8.6是否可以将医保卡借给他人享受医保报销待遇.........

9.应知应会--生育保险类

9.1什么是生育保险...................................

9.2如何申领职工生育保险待遇........................

10.应知应会--门诊慢特病类

10.1门诊慢特病病种有哪些............................

10.2如何办理门诊慢特病待遇认定......................

10.3提交认定申请后何时可以办理完毕，何时享受待遇...............................................

11.应知应会--长期护理保险类

11.1什么是长期护理保险..............................

11.2哪些人群可以参加长期护理保险....................

11.3目前我省长期护理保险试点范围有哪些..............

11.4参加长期护理保险个人是否需要缴费................

11.5参加长期护理保险可以享受什么形式的待遇..........

11.6满足什么样的条件才能享受长期护理保险待遇........

11.7失能评定的流程是什么............................

11.8享受长期护理保险待遇期间，是否可以同时享受住院等其他医保待遇.........................................

12.医保便民服务电话及掌办、网办渠道地址

13.医保两定机构名单及咨询服务电话

“医保明白人”应知应会

1.应知应会 — 异地就医类

1.1什么是异地就医联网结算？

答：异地就医联网结算是指参保人到参保市以外地区（含省内其他各市及外省市）医保定点医疗机构就医，持医保卡（或医保电子凭证）实现联网结算，无需个人垫付费用后再回参保地报销的情形。

1.2哪些异地就医费用可以联网结算？

答：异地就医联网结算包括3部分：住院费用、普通门诊费用及门诊慢特病费用。

1.3异地就医人员如何分类？

答：山东省异地就医人员整合简化为两类：“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。

（1）将原来的异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员，统一整合简化为“异地长期居住人员”。异地长期居住人员一般指在异地居住、生活或者工作6个月以上的人员。

（2）将转诊转院人员，自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员，统一简化整合为“临时外出就医人员”。

1.4如何办理异地就医备案？

答：（1）掌上办理：参保人可通过“国家医保服务平台APP-异地备案-异地就医备案申请”自助办理备案（仅限跨省异地就医），省内异地就医可通过支付宝或微信小程序中搜索“鲁医保”办理，办理进度、是否审核通过可以通过“鲁医保”、“国家医保服务平台”查询。

（2）现场办理：通过各级医保政务服务大厅窗口办理。

1.5异地就医备案后如何变更？

答：办理了异地备案后需要变更备案的：通过国家医保服务平台APP办理的长期异地就医备案满6个月以上后需要变更备案，您可以通过国家医保服务平台APP-备案记录查询-关闭备案，再重新办理新备案即可。通过其他途径办理的，可以通过鲁医保中的备案查询功能进行终止或修改备案，或者通过医保经办大厅窗口办理。

1.6省内跨市“临时外出就医人员”是否已取消备案？

答：是的。自2022年1月1日起，省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢特病就医一律取消备案手续，就医费用直接联网结算。降低临时外出就医首先自付比例。“临时外出就医人员”省内跨市、跨省住院医疗费用首先自付比例，由原来各市规定的不超过40%，统一调减为不超过10%；普通门诊、门诊慢特病省内跨市、跨省就医首先自付比例不超过10%。 

1.7若办理了“异地长期居住人员”备案，又需要返回参保地就医的如何办理？

答：（1）办理了“异地长期居住人员”备案超过6个月需变更长期异地就医地的，可以随时申请终止原长期异地就医备案转回参保地，也可根据实际就医需求重新办理异地就医备案。

（2）办理了“异地长期居住人员”备案后，备案未满6个月确需回参保地就医的，按以下原则处理：通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料,申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医保待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，在参保地就医按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行。

（3）需到备案的长期居住地以外（且非参保地）就医，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行，在山东省内就医无需办理备案手续，在外省就医需要办理临时外出就医备案。

1.8异地就医自助备案方式的特点和优势有哪些？

答：（1）无需上传任何证明材料。按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的原则，全面取消异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员办理异地就医备案证明材料，推行告知承诺制，自助开通异地就医直接结算服务，且省内临时外出就医无需办理备案，直接联网结算。

（2）无需经办机构审核，即时生效。参保人提交备案申请后，备案无需经办机构工作人员进行审核，系统自动判断是否本统筹区参保人，备案即时生效。

（3）随时随地申请，不受限制。异地就医自助备案的渠道有国家医保服务平台APP和“鲁医保”小程序，自助备案不受时间、地点限制，参保人只要有部手机在手，有网络有流量，即可随时随地自行申请异地就医备案，备案界面清晰，备案信息极简，整个备案按提示操作4步即可完成，整个备案不用一分钟，备案提交后即时生效。

    （4）变更备案同步实现自助办理。参保人通过国家医保服务平台APP办理的长期异地就医备案满6个月以上后需要变更备案的，可通过国家医保服务平台APP、“鲁医保”办理。自助备案的办理进度、是否审核通过，参保人可以通过国家医保服务平台APP、“鲁医保”小程序查询。

（5）扩宽了自助备案服务范围。自助备案不仅能为自己备案，还可以为他人备案。通过添加绑定家庭成员，即可实现为他人备案，操作步骤和为本人备案基本一致。

1.9参保人异地就医在哪些医院可以联网结算？

答：目前，参保人住院和普通门诊可以在全国开通异地联网结算的所有定点医疗机构实现直接结算。开通异地就医联网结算定点医疗机构的具体名单可以从国家医保服务平台APP或者微信小程序中查询。

1.10异地就医联网结算需要办理什么手续？

答：异地就医联网结算须经过先备案、选定点、持卡（码）就医三个步骤。目前，我省已简化了异地就医手续，全面取消了省内异地临时外出就医人员的备案手续，取消了异地就医定点医疗机构等级和家数的限制，参保人就医时持医保卡（医保电子凭证）直接联网结算。其中：跨省异地就医不管是长期异地居住人员还是临时外出就医人员都需要先备案；省内异地就医的，长期异地居住人员需要先备案，省内跨市临时外出就医人员无需再备案。异地就医时需持医保卡（医保电子凭证）联网直接结算。

1.11异地就医联网结算享受哪些待遇？

答：（1）“异地长期居住人员”办理备案后在长期居住地就医，一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销比例；在备案的长期居住地以外就医，按临时外出就医政策执行。

（2）降低临时外出就医首先自付比例。“临时外出就医人员”省内跨市、跨省住院医疗费用首先自付比例，由原来各市规定的不超过40%，统一调减为不超过10%；普通门诊、门诊慢特病省内跨市、跨省就医首先自付比例不超过10%。

（3）调整门诊统筹（含普通门诊和门诊慢特病）异地就医政策。凡建立职工、居民门诊统筹政策的市，参保人员省内跨市、跨省异地就医不受签约基层医疗机构范围和等级限制，均可享受门诊统筹待遇并实现联网结算，异地报销金额与本地报销金额合并计算，不超过当年度门诊统筹报销额度。

（4）取消异地就医定点医疗机构家数限制。异地就医直接备案到就医地，不再备案到具体医疗机构，参保人可在备案的就医地所有联网的普通门诊和住院定点医疗机构中自主选择就医，并实现直接结算；取消参保人门诊慢特病省内跨市异地就医定点医疗机构家数限制，门诊慢特病跨省联网结算备案的定点医疗机构家数也不受限制。

1.12异地就医人员应注意哪些事项？

答：参保人员需持医保卡、医保电子凭证就医。参保人员跨省及省内跨市异地就医时，应在就医地的异地就医联网定点医疗机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社保卡等有效凭证。

1.13无法联网结算的异地就医费用应该如何报销？

答：参保人在已实现异地就医联网结算的地区就医的，应当持卡（码)联网结算，原则上不再接收医疗费用零星结算申请。但是因门诊急诊、门诊慢特病及因急诊在异地定点医疗机构发生的医疗费用，或者因客观原因无法联网结算的，可向参保地医保经办机构申请零星报销。

2.应知应会--零星报销类

2.1哪些就医费用可以申请零星报销？

答：参保人在已实现联网结算的地区就医的，应当持医保卡或医保电子凭证联网结算，原则上不再接收医疗费用零星报销申请。因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地零星报销，参保地按规定为参保人员报销相关治疗费用。

2.2哪些人的医疗费用可以纳入零星报销？

答：（1）异地长期居住人员医疗费用手工报销服务对象为①异地安置人员、异地长期居住人员；②常驻异地工作人员；③外出务工农民、外来就业创业人员。

（2）临时外出就医人员医疗费用手工报销服务对象为急诊、转诊转院人员；自行外出就医人员；因出差、探亲；旅游等临时在外就医人员。

2.3零星报销办理流程有哪些？

答：（1）住院病人须持医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断材料）；门诊病人须持医院收费有效票据，费用清单；门诊慢特病病人需持医院收费有效票据，费用清单，就医记录（或诊断材料）。

（2）医保经办机构受理审核，材料齐全的10个工作日内办理完结。对材料不全的，一次性告知需补齐的材料。

（3）医保经办机构按规定审核结算后，将报销医疗费用拨付至参保人员医保卡（金融区）。

2.4意外伤害情形，如何办理零星报销？

答：定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人主诉无他方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无他方责任承诺书》，为参保人员办理异地就医联网结算。因客观原因无法联网结算的，参保人须提供病历复印件、《外伤无他方责任承诺书》进行零星报销。

 2.5住院期间外院检查治疗或“双通道”购药，如何办理零星报销？

答：联网定点医疗机构对于患者住院期间确需到外院检查治疗或到“双通道”定点药店购药的，可持《住院期间外院检查治疗或双通道定点药店购药证明》，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用跨省联网结算。

因客观原因无法联网结算的，参保人可持医院收费有效票据、费用清单、出院记录（诊断材料）及《住院期间外院检查治疗或双通道定点药店购药证明》回参保地进行零星报销。    

2.6医保票据丢失，如何办理报销？

答：参保人发生住院原始发票丢失的，参保人可以提供住院时相应医疗机构出具的原始发票存根复印件并加盖医疗机构公章（或财务专用章），经医保经办机构严格审核后，可作为报销凭证；外出检查治疗的门诊原始发票丢失的，参保人可以提供相应医疗机构出具的标明发生医疗费用具体数额的证明材料并加盖医疗机构公章（或财务专用章），经医保经办机构严格审核后，可作为报销凭证。在具体办理过程中，参保人员应作出不重复报销、重复享受待遇的书面承诺，并由医疗保险经办机构备案，同时提供病历复印件、医疗费用明细清单并加盖医疗机构公章（或财务专用章）；如果有电子发票，重新打印即可。   

3.应知应会--新增协议定点医药机构类

3.1新增协议定点医药机构受理流程有哪些？

答：（1）医药机构向医保经办机构提出申请；

（2）审核评估：医保经办机构或委托第三方组织专家通过审核书面材料和实地察看等方式，对申报的医药机构进行评估；

（3）协商谈判：由医保经办机构与拟新增的协议管理医药机构进行协商谈判，主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、基金支付方式、审核结算办法、违约情形和责任、协议时效及争议处理等；

（4）结果公示：评估结果在各市医疗保障局门户网站等公示5个工作日；

（5）协议签订：医保经办机构与新增医药机构签订服务协议，并向社会公布新增协议定点医药机构名单。

3.2新增统筹支付协议定点医疗机构的申请材料有哪些？

   答：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）的规定，医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：

（1）定点医疗机构申请表；

（2）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（4）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（5）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

各市可根据医疗机构申请协议定点的类别（住院、门诊统筹、个人账户支付等），对申请材料做适当调整。

3.3申请新增个人账户支付协议定点医疗机构及零售药店分别需要申报的材料有哪些？

答：根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）的规定，零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（1）定点零售药店申请表；

（2）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（3）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（4）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（5）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（6）与医保有关的信息系统相关材料；

（7）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

各市可根据相关规定对申请材料做适当调整。

4.应知应会--“双通道”类

4.1什么是“双通道”定点零售药店？

答：“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。为发挥定点零售药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势，各地医保部门要坚持“公开、公平、公正”的原则，确定遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理，及时主动向社会公开。

4.2申请“双通道”定点零售药店的要求有哪些？

答：（1）申报门店近2年内无医疗保障等相关行政处罚和医保违规查处记录，整体面积100平米以上，经营场所如为租赁，需提供3年以上的有效租赁合同；设立独立的医保谈判药品经营业务场所或专柜，医保谈判药品管理相关制度健全。

（2）配备与经营服务相适应的计算机和网络系统，在满足药品进、销、存基本功能的同时，具备开展“一站式”结算的条件，能够满足药品管理和服务质量的要求。

（3）注册到门店的执业药师两名以上，提供处方审核和调配、合理用药指导和咨询服务，全员缴纳社会保险。

（4）市辖区内“双通道”药店谈判药品配备不少于30种、县域内“双通道”药店配备不少于20种；药品销售价格不高于国家谈判医保支付价。

（5）具有与经营冷链药品规模相适应的储存、配送设施设备，并定期进行设施设备验证和校准，能实现药品陈列、储存、配送等环境温湿度实时有效检测和调控，保证药品质量。

（6）设立慈善援助、患者教育专区，建立援助药品领用与管理制度，配备专（兼）职人员负责慈善援助药品的发放及援助政策讲解；开展医保谈判药品使用和健康管理的科普教育。

（7）满足对所售药品已实现电子追溯等条件。

（8）取得DTP药房资质的优先纳入，区域内无“双通道”定点的优先。

  各市会根据相关规定对申请材料做适当调整。

4.3什么是“双通道”药品？

答：国家医保局成立以来，大力推进药品目录管理改革，建立健全目录动态调整机制，药品目录原则上每年调整1次。医保目录准入频率大幅加快，而医疗机构药品准入的模式尚未发生明显变化。这就造成部分医保谈判药品“进院难”，造成参保人在医院买不到。为破解这一难题，国家医保局将定点零售药店纳入了谈判药品供应保障范围，参保患者可在定点医疗机构、定点零售药店两个通道，即我们说的“双通道”，享受谈判药品的医保报销。

4.4哪些药品可以享受“双通道”待遇？

答：在协议期内的全部国家医保谈判药品。

4.5在哪里可以查询到“双通道”药店名单？

答：登录山东省（或您所在市）的医疗保障局官方网站或微信公众号，在“办事指南”栏目点击“双通道查询”板块，即可查询您所在市的“双通道”药店名单。

4.6医院、药店购买“双通道”药品的医保报销待遇是否一样？

答：对纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策，报销待遇是一样的。

4.7双通道药店的地址、联系方式和药品目录查询方式

       各市内容根据实际情况填写

5.应知应会--参保登记类

5.1新参保人员如何办理城乡居民基本医疗保险参保登记？

答：户口所在地居民持身份证或户口本，非户口所在地居民持身份证、居住证，到就近乡镇、街道便民服务中心医保经办窗口办理，也可通过微信、支付宝“本地医保“小程序线上办理。由于医疗保险费目前我省采取“医保核定，税务征收”模式，居民在医保部门办理完毕城乡居民基本医疗保险参保登记业务后，在集中缴费期内通过税务部门提供的线上或线下缴费渠道完成缴费的，自次年1月1日起即可正常享受居民基本医疗保险待遇。

5.2续保人员如何办理城乡居民基本医疗保险参保登记？

答：之前年度已在医保部门办理过城乡居民基本医疗保险参保登记的居民，可在集中缴费期内直接通过税务部门提供的线上或线下缴费渠道完成缴费，自次年1月1日起即可正常享受居民基本医疗保险待遇。

5.3城乡居民基本医疗保险参保登记每年的集中缴费期是什么时间？

答：根据《山东省医疗保障局 山东省财政厅 国家税务总局山东省税务局关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕54号）要求，自2022年起居民基本医疗保险集中缴费期统一为每年的9－12月份。

6.应知应会--居民参保及新生儿参保待遇政策类

6.1居民参保待遇政策有哪些？

答：根据《山东省医疗保障局 山东省财政厅 国家税务总局山东省税务局关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕54号）要求，居民在集中缴费期按时缴纳保险费的，自次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇；次年1月1日后缴费的，居民缴纳个人缴费部分后，设置3个月的待遇享受等待期，即需缴费满3个月后方可享受基本医保待遇。省内各市现行政策与此规定不一致的，可延期一年执行。低保对象、特困人员等低收入人口和返贫致贫人口参加居民基本医疗保险，不设置待遇享受等待期。

6.2新生儿参保待遇政策有哪些？

答：根据《山东省医疗保障局 山东省财政厅 国家税务总局山东省税务局关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕54号）要求，新生儿自出生之日起6个月内办理基本医疗保险参保手续并缴费的，自出生之日起享受基本医疗保险待遇；超过6个月的，自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；超过12个月的，按普通居民缴费及享受待遇相应政策规定执行。

7.应知应会--医保关系转移接续类

7.1办理医保关系转移接续业务的情形及人员有哪些？

答：基本医疗保险参保人员(不含退休人员)因跨统筹地区就业,按规定办理基本医疗保险关系转移接续。

7.2医保关系转移接续办理渠道有哪些？

答：办理医保关系转移接续有现场办理和掌上办理两种途径，一是通过现场办理：通过医保关系转移接续的转入地或转出地经办机构办理均可。在业务发起源头上，不同于过去参保人办理医保关系转移时只能在医保关系转出地发起申请，新的医保关系转移流程允许参保人从转入地或者转出地自由地选择医保关系转移的发起。

二是掌上办理：参保人可通过国家医保服务平台APP或“鲁医保”微信支付宝小程序办理。通过国家医保服务平台APP办理流程如下：登录国家医保服务平台——地方专区选择“山东省”——我要办——基本医疗保险转移转入申请/基本医疗保险转移转出申请——填写相关信息并提交。通过“鲁医保”微信支付宝小程序办理流程如下：鲁医保——地市切换为转入地或转出地均可——我要办事——关系转移——基本医疗保险转移转入申请/基本医疗保险转移转出申请——填写相关信息并提交。

7.3医保关系转移接续办理流程是什么？

答：新的医保关系转移接续流程全程无纸化、无感化。相较于过去涉及两个经办机构、三份纸质材料，新的经办流程只需参保人在手机移动端通过掌办渠道申请或转入地转出地的现场提供一下个人基本信息，即可完成参保人对于医保关系转移业务的全程参与。剩下的工作，只需要相关数据和《参保人员基本医疗保险信息表》通过专线在转入地转出地经办机构之间传输即可，大大提高了医保关系转移业务的便捷性和准确性。

7.4医保关系转移接续办理时限

答：办理时限省内办理缩短至9个工作日，跨省转移办理时限缩短至15个工作日。

8.应知应会--医保待遇结算类

8.1参保人在本地定点医疗机构就医，如何办理医保报销？

答：参保人参加医疗保险后，在正常享受待遇期内，定点医疗机构就医的，持医保卡（或医保电子凭证）进行刷卡（码）即时结算。其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付，由医保经办机构按协议约定直接向医疗机构拨付费用，不需要参保人垫付。个人负担部分由参保人通过个人账户或现金支付。

8.2居民医保和职工医保住院报销待遇有什么区别？

答：职工医疗保险和居民医疗保险在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年人均缴费几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，报销待遇也相应不同。目前，职工医保政策范围内住院医疗费用报销比例约80%左右，居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例约70%左右。

8.3什么是“起付线”“封顶线”？

答：起付线指的是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。一般按自然年度计算。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、大病保险、商业医疗保险等办法解决。

8.4医保药品目录中的“甲”“乙”类药品，有什么区别？

答：根据国家医保局有关规定，基本医保药品目录分为甲类药品和乙类药品。甲类药品是临床治疗必须、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，药品费用可以全额纳入医保报销范围，按照医保规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时，药品费用要按比例个人先承担一部分，余下的药品费用再纳入医保报销范围，按规定比例报销。简单来说，甲类药品医保可以报销的钱=药品费用乘以医保报销比例，乙类药品可以报销的钱=（药品费用—个人首先自负部分费用）后乘以报销比例。

8.5医保报销对住院天数是否有限制？

答：住院天数是医疗机构根据患者病情及医院管理规定来确定的，医保部门不干涉临床诊疗行为，没有相应规定。

8.6是否可以将医保卡借给他人享受医保报销待遇？

答：不可以。医保卡或者医保电子凭证，只能本人就医使用。拿别人的医保卡或者医保电子凭证，去就医报销是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。

9.应知应会--生育保险类

9.1什么是生育保险？

答：生育保险是国家通过社会保险立法，对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。其宗旨在于通过向生育女职工提供生育津贴以及医疗服务等方面的待遇，保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健，帮助生育女职工恢复劳动能力，重返工作岗位，从而体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。

《中华人民共和国社会保险法》对生育保险有着明确的法律规定：第五十三条 职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇（包括生育医疗费用和生育津贴）；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

9.2如何申领职工生育保险待遇？

答：目前有三种方式：

一是在定点医疗机构联网报销，即时结算，参保职工仅需支付自付部分医疗费用，企业女职工享受生育津贴的，由定点医疗机构代为申领生育津贴。

二是线上零跑腿办理生育保险待遇，那就是通过“鲁医保”小程序，上传生育报销材料，由参保地医保经办机构审核通过后，确定报销待遇。

三是现场办理参保职工或单位医保经办人向参保地医保经办机构提交报销材料，由医疗保险经办机构审核确定生育保险待遇。

10.应知应会--门诊慢特病类

10.1门诊慢特病的病种有哪些？

答：根据各地市情况列示

10.2如何办理门诊慢特病待遇认定?

答：(1)通过医疗机构端办理。参保人可在就诊的定点医疗机构直接办理门诊慢特病待遇认定，不需额外跑腿。

(2)通过网办、掌办方式办理。可登录微信或支付宝“鲁医保”小程序、“爱山东”APP、“山东省政务服务一网通办”平台，进入门诊慢特病待遇认定板块，拍照上传电子版材料办理。

(3)通过经办机构、基层服务站点等现场窗口办理。可将确诊相关病历、检查化验报告送至经办机构、基层服务站点等窗口，现场办理。

10.3提交认定申请后，何时可以办理完毕，何时享受待遇?

答：恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，随时申办、即时办结、次日享受待遇;其它病种随时申报相关材料，每季度至少审核办理一次，20个工作日办结，办结后次日享受待遇。

11.应知应会--长期护理保险类

11.1什么是长期护理保险？

答：长期护理保险制度是指以社会互助共济方式筹集资金，对评估认定符合重度失能标准的参保人员，为其基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

11.2哪些人群可以参加长期护理保险？

答：目前我省参加职工基本医疗保险的在职、退休人员，全部纳入长期护理保险参保范围；在开展居民长期护理保险试点的地区，参加居民医疗保险的人员，纳入长期护理保险参保范围。

11.3目前我省长期护理保险试点范围有哪些？

答：全省范围内已实现职工长期护理保险全覆盖；部分市地开展居民长期护理保险试点工作，并逐步推动扩大试点范围。

11.4参加长期护理保险个人是否需要缴费？

答：长期护理保险筹资来源一般由统筹基金、财政补助、个人缴费等共同构成，部分市地职工个人缴费部分可通过医保卡个人账户直接扣缴。

11.5参加长期护理保险可以享受什么形式的待遇？

答：待遇形式有三种：医疗专护、医养院护、居家护理。

（1）医疗专护，指定点机构开设医疗专护区，为入住本机构的参保人员提供医疗护理服务。医疗专护的服务内容，参照执行基本医保的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围。

（2）医养院护，指定点机构开设医养院护区，为入住本机构的参保人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

（3）居家护理，指定点机构定期指派医疗或照护人员，为符合家护准入条件的参保人员定期提供上门照护或社区日间集中照护等基本生活照料及相关医疗护理服务。

11.6满足什么样的条件才能享受长期护理保险待遇？

答：经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续或预期6个月以上，经申请通过评估认定的失能参保人员，可按规定享受相关待遇。

11.7失能评定的流程是什么？

答：失能评定的一般流程是：申请人可以向定点护理机构或医保经办机构提出失能评定申请，按照参保人申请、定点机构初审、委托经办机构复核、结论生成反馈等程序进行。

11.8享受长期护理保险待遇期间，是否可以同时享受住院等其他医保待遇？

答：参保人在享受长期护理保险待遇期间，一般不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院待遇，部分地市可以继续享受门诊慢特病、普通门诊统筹待遇。

12.应知应会--双通道药品目录

13.各市医保两定机构名单及咨询服务电话

14.医保便民服务联系电话及掌办、网办渠道地址